Báo cáo ca lâm sàng: đa Polyp mũ ở đại trực tràng được điều trị bằng phương pháp diệt trừ Helicobacter Pylori

ABSTRACT:

Cap polyposis is a gastrointestinal disease with multiple inflammatory polyps located mainly in the distal colon and rectum. Common symptoms of the disease include diarrhea, mucous, bloody stools... with typical endoscopic features of multiple sessile polyps in sigmoid colon and rectum. Histologically, the polyps consist of elongated, tortuous, and distended crypts covered by a “cap” of inflammatory granulation tissue.  The pathogenesis of cap polyposis remains unknown. Here, we report a patient with cap polyps detected in the sigmoid colon and rectum, and which regressed after Helicobacter pylori eradication.

Keywords: Cap polypsis

TÓM TẮT:

 Đa polyp mũ là một bệnh về đường tiêu hóa với nhiều polyp viêm nằm chủ yếu ở phần xa của đại tràng và trực tràng. Các triệu chứng hay gặp của bệnh như tiêu chảy, đại tiện phân có nhầy máu, đau bụng… với hình ảnh nội soi điển hình là nhiều polyp không cuống ở đại tràng sigmoid và trực tràng. Về mặt mô học, các polyp bao gồm các hốc dài, ngoằn ngoèo và căng phồng được bao phủ bởi một “mũ”  mô hạt viêm. Cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được biết rõ. Ở đây, chúng tôi báo cáo một bệnh nhân mắc đa polyp mũ đại tràng phát hiện ở đại tràng sigmoid và trực tràng và thoái triển sau khi diệt thành công vi khuẩn Helicobacter pylori (H.pylori).

Từ khóa: Đa polyp mũ đại tràng

Đa polyp mũ đại tràng là bệnh hiếm gặp của đường tiêu hóa, biểu hiện qua triệu chứng tiêu chảy, đại tiện phân nhầy máu, đau bụng... Nội soi thường thấy các polyp không cuống, màu đỏ, có chất nhầy bao phủ bề mặt, tập trung chủ yếu ở đại tràng xa và trực tràng; niêm mạc xung quanh thường bình thường [4]. Mô bệnh học đặc trưng bởi các hốc tuyến dài, ngoằn ngoèo, căng phồng, được phủ bởi “mũ” mô hạt viêm [5],[8].

Cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng, với diễn biến lâm sàng đa dạng: từ tự thoái lui đến tiến triển dai dẳng, phải phẫu thuật cắt đoạn ruột [2],[13]. Hiện chưa có phác đồ điều trị chuẩn. Một số trường hợp đáp ứng với kháng sinh (metronidazol) [9], steroid [2], thuốc điều hòa miễn dịch (infliximab) [12], cắt polyp qua nội soi hoặc phẫu thuật [13]. Đặc biệt, ngày càng nhiều báo cáo ghi nhận hiệu quả của diệt vi khuẩn H. pylori trong cải thiện bệnh [5],[6]. Năm 2016, Hiệp hội Nghiên cứu H. pylori Nhật Bản đã đưa đa polyp mũ đại tràng vào danh sách bệnh có liên quan đến H. pylori [4].

Tại đây, chúng tôi trình bày một ca bệnh đa polyp mũ đại tràng thuyên giảm rõ rệt sau khi điều trị diệt H. pylori.

BÁO CÁO CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân (BN) nữ, 62 tuổi, đến khám với triệu chứng đại tiện phân lỏng khoảng 20 lần/ngày. Tiền sử năm 2020, BN từng xuất hiện triệu chứng tương tự kèm theo phân nhầy máu (5-7 lần/ngày), được chẩn đoán đa polyp đại trực tràng và chỉ định phẫu thuật cắt đoạn đại tràng sigma. Sau phẫu thuật, triệu chứng đi ngoài ra máu không còn nhưng số lần đại tiện tăng lên (10-20 lần/ngày), phân lỏng, nát, có nhầy trắng.

Từ 2021-2023, BN đã khám tại nhiều cơ sở y tế, nội soi đại tràng nhiều lần cho thấy: viêm niêm mạc đại trực tràng, viêm miệng nối, và nhiều tổn thương lồi ở đại trực tràng. Giải phẫu bệnh từ các mảnh sinh thiết cho kết luận: viêm mạn tính niêm mạc đại tràng. BN đã điều trị bằng nhiều phương pháp như kháng sinh (tinidazol, levofloxacin), mesalazine… nhưng không cải thiện số lần đại tiện.

Tháng 3/2023, BN đến bệnh viện chúng tôi với tình trạng đi ngoài phân lỏng, nát khoảng 20 lần/ngày, không lẫn máu, có nhầy trắng, lượng phân mỗi lần ít, cảm giác chưa đi hết phân. BN không sốt, không đau bụng, không gầy sút. Khám lâm sàng và thăm hậu môn không phát hiện tổn thương đặc biệt.

Xét nghiệm máu

Kết quả nội soi và mô bệnh học

Kết quả nội soi dạ dày: Viêm teo niêm mạc dạ dày (C2 theo Kimura), dị sản ruột và có vi khuẩn H.pylori dương tính với test Urease từ mảnh sinh thiết qua nội soi.

Hình 1: Hình ảnh nội soi dạ dày

Kết quả nội soi đại tràng: có 3 polyp đại tràng (Paris Is, Kudo IIIL) (đã được cắt polyp qua nội soi), đại tràng sigmoid đã cắt một phần, tổn thương lồi đại trực tràng dạng polyp không cuống, ranh giới rõ, bề mặt màu hồng, có nhiều polyp có lớp nhầy ở trên bề mặt và thấy có hình ảnh da gà xung quanh tổn thương. Trên hình ảnh M-NBI thấy các tổn thương có các tuyến giãn nhẹ nhưng còn đều, mạch máu giãn nhẹ, chưa có biến đổi hình dạng --> đã tiến hành sinh thiết

Hình 2: Hình ảnh nội soi đại tràng

Kết quả mô bệnh học

Trên 04 tiêu bản làm từ bệnh phẩm nhận được, nhuộm HE và PAS thấy:

Ống 1 (đại tràng): Có 03 mảnh sinh thiết niêm mạc đại tràng nhỏ, bề mặt phẳng, tuyến chế nhầy bình thường về số lượng và hình thái. Mô đệm giữa các tuyến phù nề nhẹ, thâm nhiễm rải rác tế bào viêm mạn tính số lượng ít. Không phát hiện dị sản, loạn sản, ung thư, polyp, hình ảnh lao, nấm hay bệnh Crohn.

Ống 2 (đại trực tràng): Niêm mạc dày nhẹ, tuyến chế nhầy có vùng kéo dài nhẹ nhưng vẫn lành tính. Biểu mô phủ có vùng thoái hóa, bong trợt. Mô đệm xen giữa các tuyến thâm nhiễm nhiều tế bào viêm mạn tính và bạch cầu đa nhân trung tính, rải rác có nang lympho. Không thấy dị sản, loạn sản, ung thư, polyp hay viêm đặc hiệu.

Hình 3: Hình ảnh giải phẫu bệnh nhuộm Hematoxylin-eosin x 100

Điều trị

Tổn thương trên nội soi là hình ảnh các tổn thương lồi tại đại trực tràng dạng polyp không cuống, ranh giới rõ, bề mặt màu hồng, có nhiều polyp có lớp nhầy ở trên bề mặt. Chúng tôi nghĩ đến đây là hình ảnh của đa polyp mũ đại tràng mặc dù kết quả mô bệnh học chỉ kết luận là tổn thương viêm trợt mạn tính đang hoạt động, tạo hình ảnh giả polyp. Do trước đó cô ấy đã trải qua nhiều phương pháp điều trị theo hướng viêm ruột như kháng sinh Tinidazol, Levofloxacin, mesalazine… nhưng tình trạng đại tiện nhiều lần không được cải thiện, cùng với đó chúng tôi ghi nhận thấy có sự hiện diện của vi khuẩn H.pylori ở dạ dày. Vì vậy chúng tôi đã quyết định điều trị diệt trừ vi khuẩn H.pylori bằng phác đồ 4 thuốc: Tetracyclin 2g/ngày, Tinidazol 1,5g/ngày, Esomeprazol 80 mg/ngày, Bismuth 480 mg/ngày, thời gian điều trị là 2 tuần.

Kết quả

Sau điều trị diệt vi khuẩn H.pylori, tình  trạng đi ngoài của BN cải thiện rõ rệt, mỗi ngày chỉ còn đi ngoài khoảng 2-3 lần, phân đã thành khuôn và hết cảm giác không hết phân sau đại tiện.

Sau đó 5 tháng. BN  đến khám lại và được kiểm tra vi khuẩn H.pylori bằng test hơi thở C13 (13C - ure breath test) cho kết quả âm tính.

Người bệnh được tiến hành nội soi đại tràng với kết quả: các tổn thương lồi ở đại trực tràng đã biến mất, niêm mạc đại trực tràng bình thường

Hình 3: Hình ảnh đại tràng sigmoid và trực tràng sau điều trị

BÀN LUẬN

Đa polyp mũ đại tràng là bệnh lý hiếm gặp, lần đầu được Williams và cộng sự mô tả năm 1985 [1]. Bệnh có thể gặp ở cả hai giới, độ tuổi từ 12-76, trung bình khoảng 52 tuổi [4],[5]. Tổn thương đặc trưng là nhiều polyp không cuống, chủ yếu ở phần xa đại tràng và trực tràng. Hiện chưa có bằng chứng bệnh tiến triển ác tính, cũng như chưa có nghiên cứu quy mô lớn hay hướng dẫn điều trị chuẩn, phần lớn là các báo cáo ca bệnh.

Một số yếu tố được cho là liên quan đến bệnh sinh gồm: rối loạn hệ vi khuẩn đường ruột, sa niêm mạc do rối loạn nhu động ruột, tiền sử phẫu thuật vùng chậu. Gần đây, nhiễm H. pylori được nhắc đến như một yếu tố liên quan, mặc dù vi khuẩn này chưa được phân lập trong các polyp đại tràng. Cơ chế được giả thuyết là qua hiện tượng bắt chước phân tử và giải phóng các chất trung gian gây viêm [6].

Do cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng, các phương pháp điều trị đa dạng đã được áp dụng. Một số tác giả sử dụng metronidazole điều trị với kết quả khả quan [9], tuy nhiên Suzuki và cộng sự (2014) ghi nhận tỷ lệ đáp ứng chỉ 28,6% (6/21 ca) [7]. Trong trường hợp của chúng tôi, bệnh nhân cũng thất bại với metronidazole đơn độc.

Năm 2002, Oiya và cộng sự lần đầu tiên báo cáo thành công điều trị đa polyp mũ đại tràng bằng liệu pháp diệt H. pylori [6]. Sau đó, Akamatsu (2004) báo cáo thêm 3 trường hợp [5] và Suzuki (2014) ghi nhận hiệu quả 100% (14/14 ca) [7].

Trong trường hợp của chúng tôi, bệnh nhân có nhiễm H. pylori và hình ảnh đa polyp mũ đại tràng trên nội soi. Sau khi điều trị theo phác đồ 4 thuốc trong 2 tuần (Tetracyclin 2g/ngày, Tinidazol 1,5g/ngày, Esomeprazol 80mg/ngày, Bismuth 480mg/ngày), bệnh nhân đạt được sự thoái lui hoàn toàn của tổn thương polyp và cải thiện rõ triệu chứng lâm sàng.

KẾT LUẬN

- Đa polyp mũ đại tràng là một bệnh hiếm gắp, cơ chế bệnh sinh vẫn chưa rõ ràng, chính vị vậy chưa có hướng dẫn điều trị bệnh một cách cụ thể.

- Phương pháp điều trị đa polyp mũ đại tràng ở những bệnh nhân có vi khuẩn H. pylori dường như đem lại hiệu quả thoái lui của đa polyp mũ đại tràng. Trên đây là một ca lâm sàng được chẩn đoán đa polyp mũ đại tràng đại tràng hiếm gặp ở Việt Nam, đã được điều trị diệt H.pylori là làm mất hoàn toàn polyp và cải thiện rõ rệt triệu chứng lâm sàng. Nhưng để khẳng định chúng ta cần thêm nhiều báo cáo ca lâm sàng và các nghiên cứu với số lượng bệnh nhân đủ lớn trong tương lai.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Williams G., Bussey H., Morson B. Inflammatory “cap” polyps of the large intestine. British Journal of Surgery. 1985;72:S133. 

Chang HS, Yang SK, Kim MJ, Ye BD, Byeon JS, Myung SJ, Kim JH. Long-term outcome of cap polyposis, with special reference to the effects of steroid therapy. Gastrointest Endosc 2012; 75: 211-216 [PMID: 22078102 DOI: 10.1016/j.gie.2011.08.027].

Li JH, Leong MY, Phua KB, Low Y, Kader A, Logarajah V, Ong LY, Chua JH, Ong C. Cap polyposis: a rare cause of rectal bleeding in children. World J Gastroenterol. 2013;19:4185-4191.

Masaki Murata, Mitsushige Sugimoto, Hiromitsu Ban, Taketo Otsuka, Toshiro Nakata, Masahide Fukuda, Osamu Inatomi, Shigeki Bamba, Ryoji Kushima, Akira Andoh. Cap polyposis refractory to Helicobacter pylori eradication treated with endoscopic submucosal dissection.World J Gastrointest Endosc 2017 October 16; 9(10): 529-534

Akamatsu T., Nakamura N., Kawamura Y., Shinji A., Tateiwa N., Ochi Y. Possible relationship between Helicobacter pyloriinfection and cap polyposis of the colon.  2004;9(6):651-656. Epub 22/12/2004.

Oiya H, Okawa K, Aoki T, Nebiki H, Inoue T. Cap polyposis cured by Helicobacter pylori eradication therapy. J Gastroenterol. 2002;37(6):463.

Suzuki H, Sato M, Akutsu D, Sugiyama H, Sato T, Mizokami Y. A case of cap polyposis remission by betamethasone enema after antibiotics therapy including Helicobacter pyloriJ Gastrointestin Liver Dis. 2014;23:203-206. 

Okamoto K, Watanabe T, Komeda Y, Okamoto A, Minaga K, Kamata K, et al. Dysbiosis-associated polyposis of the colon-Cap polyposis. Front Immunol. 2018 May 7;9:918.

Shimizu K, Koga H, Iida M, Yao T, Hirakawa K, Hoshika K, Mikami Y, Haruma K. Does metronidazole cure cap polyposis by its antiinflammatory actions instead of by its antibiotic action. A case study. Dig Dis Sci 2002; 47: 1465-1468.

11.Gallegos M, Lau C, Bradly DP, Blanco L, Keshavarzian A, Jakate SM. Cap polyposis with protein-losing enteropathy. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2011; 7: 415-420.

Bookman ID, Redston MS, Greenberg GR. Successful treatment of cap polyposis with infliximab.

Gastroenterology

2004; 126:1868-1871.

Arimura Y, Isshiki H, Hirayama D, Onodera K, Murakami K, Yamashita K, Shinomura Y. Polypectomy to eradicate cap polyposis with protein-losing enteropathy.

Am J Gastroenterol

2014; 109: 1689-1691 [PMID: 25287098 DOI: 10.1038/ajg.2014.227].

Tác giả: Nguyễn Văn Sơn*, Lê Thị Kim Liên*, Đào Trần  Tiến* , Trịnh Tuấn Dũng**, Vũ Trường Khanh*

*Khoa Tiêu hóa  Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh Hà Nội

** Khoa Giải phẫu bệnh và Tế bào, Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh Hà Nội