Bệnh gan liên quan đến rối loạn chuyển hóa (MASLD)
MASLD bao gồm thâm nhiễm mỡ đơn thuần (một tình trạng lành tính gọi là bệnh gan nhiễm mỡ) và viêm gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa (MASH), một biến thể ít phổ biến hơn nhưng quan trọng hơn. MASH (đôi khi được gọi là hoại tử mỡ) được chẩn đoán thường xuyên nhất ở bệnh nhân từ 40 đến 60 tuổi nhưng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. Nhiều bệnh nhân có béo phì, tiểu đường loại 2 (hoặc rối loạn dung nạp glucose), rối loạn lipid máu, và/hoặc hội chứng chuyển hóa.
Sinh lý bệnh của MASLD
Bệnh gan nhiễm mỡ phát sinh vì nhiều lý do, liên quan đến nhiều cơ chế sinh hóa khác nhau và gây ra các loại tổn thương gan khác nhau. Sinh lý bệnh liên quan đến sự tích tụ chất béo (nhiễm mỡ), viêm và xơ hóa các mức độ. Nhiễm mỡ là hậu quả của tích tụ triglyceride ở gan. Các cơ chế có thể gây nhiễm mỡ bao gồm giảm tổng hợp lipoprotein tỷ trong rất thấp (VLDL) và tăng tổng hợp triglyceride ở gan (có thể do giảm quá trình oxy hóa các axit béo hoặc tăng giải phóng axit béo tự do từ gan). Viêm có thể là hậu quả của tổn thương do các chất peroxide hóa lipid màng tế bào. Những thay đổi này có thể kích thích các tế bào hình sao ở gan, dẫn đến xơ hóa. Nếu tiến triển, MASH có thể gây ra xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
MASLD là một trong những bệnh đồng mắc thường gặp nhất trong bệnh lý tim mạch. Một nghiên cứu trên cỡ mẫu rất lớn, với gần 8 tỷ người từ năm 2009 cho thấy, mức độ gan nhiễm càng cao càng làm gia tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim (bất kể có đái tháo đường hay không). Tương tự, nguy cơ đột quỵ, thiếu máu cũng như tử vong cũng gia tăng theo mức độ gan nhiễm mỡ. “Gan nhiễm mỡ là một yếu tố nguy cơ có độ mạnh trong dự đoán bệnh lý tim mạch rất cao” -chuyên gia đề cập.
Đáng chú ý, tần suất mắc MASLD tại các nước châu Á (như Singpapore, Trung Quốc, Triều Tiên, Nhật Bản…) không hề kém cạnh Mỹ hay châu Âu. Dự kiến đến năm 2030, tần suất mắc MASLD có thể lên đến 30-35%, nghĩa là trong 10 người sẽ có 3-4 người mắc bệnh, theo chuyên gia.
MASLD không chỉ đưa đến các hậu quả liên quan đến gan (F1, F2, F3 và xơ gan, ung thư gan) mà còn tác động đến rất nhiều bệnh lý ngoài gan (đứng đầu là bệnh lý tim mạch, thận mạn, hội chứng ngưng thở khi ngủ, nội tiết, ung thư). Hiện nay, MASLD là nguyên nhân hàng đầu gây ung thư gan trên toàn thế giới. Đặc biệt, MASLD sẽ làm tăng gấp 20 lần nguy cơ mắc ung thư đại tràng so với những người không mắc bệnh, PGS.TS.BS Trần Thị Khánh Tường cho biết.
iệu chứng và dấu hiệu của MASLD
Hầu hết bệnh nhân đều không có triệu chứng. Tuy nhiên, một số có mệt mỏi, khó chịu, hoặc tức bụng hạ sườn phải. Gan to có ở khoảng 75% bệnh nhân. Lách to có thể có nếu xơ hóa gan tiến triển và thường là dấu hiệu đầu tiên chỉ điểm có tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Bệnh nhân bị xơ gan do MASH có thể không có triệu chứng và có thể không có đầy đủ các dấu hiệu thường gặp của bệnh gan mạn tính.
Chẩn đoán MASLD
- Tiền sử (các yếu tố nguy cơ, không uống quá nhiều rượu)
- Xét nghiệm huyết thanh học loại trừ viêm gan B và C
- Bằng chứng siêu âm của gan nhiễm mỡ
Cần phải nghi ngờ chẩn đoán MASH trên bệnh nhân bị hội chứng chuyển hóa (điển hình là béo phì, tiểu đường loại 2 hoặc nồng độ glucose trong huyết tương lúc đói cao, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu) và trên bệnh nhân có các bất thường xét nghiệm không rõ nguyên nhân gợi ý bệnh gan. Có thể khó phân biệt tình trạng nhiễm mỡ đơn thuần với MASH và men gan tăng cao không phải là yếu tố dự báo nhạy cảm trong việc xác định MASH. Có hội chứng chuyển hóa cũng như tăng ferritin làm tăng khả năng bệnh nhân bị MASH hơn là nhiễm mỡ đơn thuần. Hơn nữa, các hệ thống tính điểm lâm sàng như là thang điểm FIB4, máy tính điểm xơ hóa MASLD hoặc MASH FibroSure® trong phòng thí nghiệm có thể xác định được bệnh nhân có nguy cơ bị xơ hóa và do đó xác định được những người có nhiều khả năng bị MASH và có nguy cơ tiến triển thành xơ gan. Khi tăng men gan, các bất thường xét nghiệm phổ biến nhất là tăng aminotransferase. Không giống như bệnh gan liên quan đến rượu, tỷ lệ aspartate aminotransferase (AST)/alanine aminotransferase (ALT) trong MASH thường là < 1. Phosphatase kiềm và gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) thỉnh thoảng tăng. Tăng bilirubin máu, PT kéo dài và giảm albumin máu ít phổ biến.
Để chẩn đoán, cần có bằng chứng tin cậy (chẳng hạn như tiền sử được bạn bè và người thân xác nhận) rằng không uống quá nhiều rượu (ví dụ < 20g/ngày) và các xét nghiệm huyết thanh học cho thấy không có viêm gan B và C (tức là kháng nguyên bề mặt viêm gan B và kháng thể virut viêm gan C là âm tính). Sinh thiết gan cho thấy các tổn thương tương tự gặp trong viêm gan do rượu, thường bao gồm các giọt chất béo lớn (thâm nhiễm tế bào mỡ khổng lồ) như xơ hóa ngoại bào hoặc dây gà. Chỉ định sinh thiết bao gồm các dấu hiệu không rõ nguyên nhân của tăng áp lực tĩnh mạch cửa (ví dụ, lách to, giảm bạch cầu) và tăng hoạt độ aminotransferase không giải thích được tồn tại > 6 tháng ở bệnh nhân tiểu đường, béo phì, hoặc rối loạn lipid máu.
Chẩn đoán hình ảnh gan, bao gồm siêu âm, CT, và đặc biệt là MRI, có thể xác định gan nhiễm mỡ. Các biện pháp không xâm lấn của xơ hóa như chụp đàn hồi thoáng qua (một xét nghiệm sử dụng cả sóng siêu âm và sóng thấp tần) siêu âm đàn hồi, hoặc MR đàn hồi có thể đánh giá mức độ nặng của nhiễm mỡ cũng như ước lượng xơ hóa, do đó làm giảm nhu cầu sinh thiết gan trong nhiều trường hợp (1, 2). Siêu âm thoáng qua và siêu âm đàn hồi có thể bị giới hạn bởi thói quen của cơ thể (quá lớn/chất béo để sóng siêu âm xâm nhập tốt), trong khi siêu âm MR thì không. Tuy nhiên, các xét nghiệm này không thể xác định được tình trạng viêm điển hình của MASH và không thể phân biệt được MASH với các nguyên nhân khác gây gan nhiễm mỡ.
Tiếp cận và điều trị MASLD
Chuyên gia nhấn mạnh, mặc dù bệnh gan nhiễm mỡ hiện nay có nhiều tên gọi nhưng tựu chung lại là bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến chuyển hóa. Mỗi tên gọi sẽ có một tiêu chuẩn khác nhau, song hướng tiếp cận vẫn bao gồm xác định yếu tố nguy cơ tim mạch, mức độ sử dụng rượu, bệnh gan khác đi kèm (viêm gan B, viêm gan C, viêm gan do rượu, viêm gan tự miễn), mức độ nhiễm mỡ (có liên quan mật thiết với mức độ tim mạch, nhồi máu, đột quỵ và nguy cơ tử vong), mức độ xơ hóa (liên quan trực tiếp tới ung thư gan).
Hiện, chúng ta có đầy đủ phương tiện để đánh giá mức độ nhiễm mỡ và mức độ xơ hóa. Về điều trị, can thiệp lối sống vẫn là nền tảng, đồng thời phải điều trị các rối loạn chuyển hóa và kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch; giảm mỡ, viêm, xơ hóa gan. “PGS.TS.BS Trần Thị Khánh Tường - Trưởng khoa Y - Trưởng Bộ môn Nội Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch cho biết”.
Trong đó, yếu tố nguy cơ đứng hàng đầu là béo phì. Các biện pháp can thiệp bao gồm áp dụng chế độ ăn Địa Trung Hải, vận động ít nhất 150 phút/ tuần, đồng thời phải giảm cân. Mỗi mức độ giảm cân sẽ cải thiện vấn đề về gan, nếu giảm trên 3% sẽ cải thiện nhiễm mỡ, trên 5% - 7% cải thiện tình trạng viêm, trên 10% mới cải thiện được tình trạng xơ hóa. “Mức độ này cũng áp dụng trên cả người gầy. Việc giảm cân vẫn có lợi trên cả người gầy, nhưng cần lưu ý đó là giảm mỡ và tăng cơ” - PGS.TS.BS Trần Thị Khánh Tường cho biết.
Song song đó, quản lý các yếu tố nguy cơ tim mạch là số 1 ở bệnh nhân MASLD. Khi phát hiện bệnh gan nhiễm mỡ phải tầm soát nguy cơ tim mạch. Ngoài ra, cần phối hợp với các bác sĩ Tim mạch để hướng dẫn bệnh nhân về vấn đề tiêu thụ rượu, sinh hoạt (vận động, ăn uống, bỏ thuốc lá)…
Cùng với đó là hạ mỡ máu (đứng đầu là statin), điều trị huyết áp (hàng đầu là ức chế thụ thể, ức chế men chuyển). Đồng thời kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường bằng metformin, GLP-1, SGTL-2. Chuyên gia lý giải, chỉ có những thuốc này tác động lên được vấn đề nhiễm mỡ của gan, các loại thuốc khác hoặc chích insulin hầu như không hiệu quả.
Tài liệu tham khảo
Cassinotto C, Boursier J, de Ledinghen V, et al: Liver stiffness in nonalcoholic fatty liver disease: A comparison of supersonic shear imaging, FibroScan, and ARFI with liver biopsy. Hepatology63(6):1817-1827, 2016 doi: 10.1002/hep.28394
Lee MS, Bae JM, Joo SK, et al: Prospective comparison among transient elastography, supersonic shear imaging and ARFI for predicting fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease. PLoS One12(11)e:0188321, 2017. doi: 10.1371/journal.pone.0188321. eCollection 2017. Erratum in: PLoS One 3(6):e0200055, 2018. doi: 10.1371/journal.pone.0200055. eCollection 2018.