Chế độ dinh dưỡng cho người bệnh suy gan cấp

1. Đại cương

Suy gan cấp (SGC) là một bệnh lý cấp nặng, được xác định khi có tổn thương tế bào gan cấp tính nặng với bệnh não gan và suy giảm chức năng tổng hợp (INR ≥1,5) ở một người bệnh không bị xơ gan hoặc bệnh gan từ trước và thời gian bị bệnh < 26 tuần. Nguyên nhân gây SGC là virus viêm gan, thuốc, nhiễm khuẩn huyết và suy đa tạng, bệnh Wilson… Người bệnh SGC nên được điều trị tại đơn vị hồi sức.

Bệnh thường xuất hiện ở người trẻ tuổi và hầu hết người bệnh suy gan cấp không bị suy dinh dưỡng khi bệnh khởi phát. Tuy nhiên, bệnh lý gây ra nhiều rối loạn về dinh dưỡng như hạ đường huyết, tăng chuyển hóa năng lượng, đạm, rối loạn chuyển hóa nặng (thăng bằng kiềm toan, dịch điện giải…), suy đa tạng, gây sụt cân nhanh, suy dinh dưỡng. Mục đích của điều trị dinh trong SGC nhằm đảm bảo cung cấp đủ năng lượng (từ glucid, lipid), protein/axít amin, vitamin và yếu tố vi lượng, và tránh biến chứng chuyển hóa liên quan điều trị dinh dưỡng bằng kiểm soát đường huyết, phòng ngừa tăng ammoniac/máu, triglyceride/máu.

2. Nhu cầu dinh dưỡng

Năng lượng (kcal/kg/ngày):

Xác định tiêu hao năng lượng chuyển hóa cơ bản bằng máy đo chuyển hóa năng lượng gián tiếp (IC- Indirect Caloriemetry) là tiêu chuẩn vàng.

Trong trường hợp không có IC, cung cấp như sau:

- Trong 1-3 ngày đầu nhập hồi sức: < 20

- Các ngày sau: 20 – 25

- Giai đoạn hồi phụ: 30-35 nếu người bệnh còn bị suy dinh dưỡng.

Glucose/Glucid (g/kg/ngày hoặc tỉ lệ % trên tổng năng lượng): 2g glucose/kg/ngày truyền liên tục (tiêu hóa/tĩnh mạch) 24 tiếng để phòng ngừa hạ đường huyết hoặc 50-60%

Protein/Axít amin (AA) (g/kg/ngày): 1,3-1,5, ngoại trừ người bệnh suy gan tối cấp, bệnh não gan, tăng moniac máu và nguy cơ phù não: Tạm không hoặc ngưng cung cấp protein/AA trong 24-48 tiếng, và cung cấp lại bắt đầu từ lượng ít (như 0,5-0,6g/kg/ngày) và tăng dần theo nhu cầu, khi tình trạng bệnh được kiểm soát. Hoặc có thể cao hơn trong trường hợp điều trị CRRT.

Axít amin: Nên dùng công thức AA giàu BCAA: 35-45% tổng lượng AA và/hoặc Fischer 35-40 trong bệnh não gan và hạn chế trytophan và các axít amin nhân thơm.

Lipid (% trong tổng năng lượng): <30%

Axít béo: Ưu tiên sử dụng công thức lipid có bổ sung axít béo omega 3 và MCT.

Dịch, điện giải: Cân bằng dịch, điện giải và thăng bằng kiềm toan…

Vi chất dinh dưỡng: Bổ sung vi chất DD liều cơ bản hoặc bổ sung nếu có bằng chứng thiếu hụt. Bổ sung vitamin B1, vitamin B12 ở người bệnh có tiền sử nghiện rượu, lạm dụng chất gây nghiện

3. Can thiệp dinh dưỡng

3.1. Nguyên tắc

Đảm bảo cung cấp đủ năng lượng (từ glucid, lipid), protein/axít amin, vitamin và yếu tố vi lượng.

Cung cấp dinh dưỡng sớm cho người bệnh bị suy dinh dưỡng hoặc phòng ngừa SDD.

Cung cấp năng lượng, đạm thấp trong 3 ngày đầu, tăng dần trong các ngày sau phụ thuộc vào diễn tiến bệnh.

Tránh biến chứng chuyển hóa liên quan điều trị dinh dưỡng như kiểm soát đường huyết, phòng ngừa tăng ammoniac/máu, triglyceride/máu.

NB suy gan tối cấp, bệnh não gan, tăng moniac máu và nguy cơ phù não: Tạm không hoặc ngưng cung cấp protein/AA trong 24-48 tiếng, và cung cấp lại bắt đầu từ lượng ít (như 0,5-0,6g/kg/ngày) và tăng dần theo nhu cầu, khi tình trạng bệnh được kiểm soát.

Bổ sung vitamin và yếu tố vi lượng khi có thiếu hụt hoặc khi người bệnh có nguy cơ thiếu hụt (như có tiền sử nghiện rượu, lạm dụng thuốc hoặc trong trường hợp NB có lọc máu).

3.2. Dinh dưỡng qua đường miệng

Người bệnh có bệnh não gan mức độ nhẹ vẫn có thể DD qua đường miệng nếu không có ho hoặc rối loạn nuốt.

Chế độ ăn có thể từ thức ăn thông thường (cháo, súp, cơm mềm) phù hợp bệnh lý và/hoặc sản phẩm dinh dưỡng năng lượng chuẩn, đạm toàn phần (tối thiểu 4g protein/100kcal), phụ thuộc vào khả năng dung nạp thức ăn của người bệnh.

Bổ sung 1-3 bữa phụ (như 100-200ml/bữa phụ) bằng sản phẩm dinh dưỡng (như đề cập trên) khi DD qua miệng không đạt đủ nhu cầu năng lượng, đặc biệt ở người bệnh có nguy cơ SDD hoặc suy dinh dưỡng.

Theo dõi khả năng dung nạp thức ăn hàng ngày và các chỉ dấu sinh hóa liên quan dinh dưỡng và bệnh lý.

3.3. Dinh dưỡng qua ống thông

Nên chỉ định sớm cho người bệnh không thể ăn qua đường miệng như trong bệnh não gan.

Đối với NB không bị suy dinh dưỡng mà ăn không đủ nhu cầu năng lượng đạm trong vòng 5-7 ngày bằng thức ăn thông thường, nên ưu tiên DD qua ống thông.

Số bữa 5-6 bữa/ngày:

- Bắt đầu thể tích ít (như 50-100ml/bữa).

- Tăng dần thể tích (tăng thêm mỗi 50ml/bữa), cho đến khi đạt nhu cầu năng lượng, đạm.

Thức ăn dạng lỏng: 

- Từ thức ăn thông thường (cháo, súp xay) phù hợp bệnh lý và/hoặc sản phẩm dinh dưỡng (SPDD) như sữa/súp dinh dưỡng có đậm độ năng lượng chuẩn/cao (≥ 1 kcal/1 ml), đạm toàn phần (tối thiểu 5g protein/100kcal).

- Đối với người bệnh bệnh não gan nên chọn SPDD như trên và giàu BCAA (35-45% tổng lượng protein).

Đối với ở người bệnh bệnh não gan nặng có tăng nồng độ ammoniac máu:

- Nên bắt đầu với liều thấp (dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu, truyền nhỏ giọt 50ml/bữa × 3-4 bữa/ngày hoặc bơm truyền 10ml/giờ trong 24 tiếng).

- Tăng dần thể tích thức ăn và tốc độ truyền dinh dưỡng qua ống thông khi kiểm soát được nồng độ ammoniac/máu và người bệnh dung nạp được thức ăn, để đạt đích nhu cầu năng lượng, đạm và phòng ngừa SDD.

3.4. Dinh dưỡng qua tĩnh mạch

Liều khoảng 2g glucose/kg/ngày truyền tĩnh mạch liên tục để phòng ngừa hạ đường huyết.

Axít amin: Nên dùng dịch truyền AA giàu BCAA (35-45% tổng lượng AA và/hoặc chỉ số Fischer 35-40) trong bệnh não gan. Không dùng hoặc tạm ngừng truyền AA trong vòng 24-48 tiếng ở người bệnh suy gan tối cấp (như đề cập trong phần 3.1- Nguyên tắc).

Nhũ dịch lipid được đánh giá là an toàn trong DDTM, trừ khi người bệnh có rối loạn đông máu nặng hoặc khi có tăng triglyceride/máu nặng. Ưu tiên dùng lipid có bổ sung axít béo omega 3 và MCT. Cần lưu ý có thể tăng nguy cơ tổn thương thêm tế bào gan ở người bệnh có dùng propofol. Theo dõi lipid máu (triglyceride/máu) nên kết hợp với creatine kinase.

Dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần:

- Nên bắt đầu sớm khi người bệnh có chống chỉ định với Dinh dưỡng tĩnh mạch và bị suy dinh dưỡng.

- Có thể dùng túi 3 ngăn hoặc 2 ngăn ± lipid đơn lẻ ± AA đơn lẻ, tùy thuộc tình trạng bệnh lý, tình trạng dinh dưỡng của người bệnh.

Dinh dưỡng tĩnh mạch bổ sung: Khi DDTH không đạt đủ nhu cầu năng lượng đạm do kém dung nạp thức ăn.

Kiểm soát đường huyết nên từ 150 - 180 mg/dL, mục tiêu cao hơn vẫn có thể được chấp nhận trong một số trường hợp đặc biệt. Tăng đường huyết có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tăng áp lực nội sọ nên cần tránh.

Theo dõi đường huyết, nồng độ ammoniac/máu, thăng bằng kiềm toan, dịch, điện giải, triglyceride/máu và những chỉ dấu sinh hóa khác.

4. Hoạt chất/cơ chất đặc biệt

Vitamin và khoáng chất:

- Đối với người bệnh có tiền sử nghiện rượu hoặc lạm dụng chất gây nghiện có thể bị thiếu vitamin B1 và vitamin B12.

- Nếu NB có tiền sử viêm tuỵ hoặc suy giảm chức năng tuỵ có thể có nguy cơ thiếu các vitamin tan trong dầu. Cần đánh giá dựa vào hỏi tiền sử, khẩu phần ăn, kết hợp với xét nghiệm cận lâm sàng để bổ sung vi chất dinh dưỡng.

- Người bệnh có tình trạng chảy máu do rối loạn đông máu cần bổ sung vitamin K.

- Vitamin D được đánh giá có vai trò tạo tính toàn vẹn của niêm mạc ruột và giảm tình trạng viêm. Bổ sung liều thấp 800- 1000 IU/ngày nếu xét nghiệm có thiếu hụt.

- Kẽm là yếu tố đồng vận chuyển amoniac thành urê, do đó, kẽm được chứng minh có lợi ích trong việc đẩy lùi hội chứng não gan. Kẽm được xem xét dùng cho người bệnh có hội chứng não gan nặng.

5. Theo dõi

Theo dõi diễn biến bệnh lý trên lâm sàng và sinh hóa phù hợp (đường huyết, dịch xuất nhập, điện giải, ammoniac máu, albumin/máu, triglyceride máu…)

Theo dõi khả năng dung nạp DD qua tiêu hóa

Đánh giá lại tình trạng dinh dưỡng: Cân lại người bệnh mỗi 7 ngày, khối cơ…

Tài liệu tham khảo

ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in liver disease

Kappus MR (2019). Acute Hepatic Failure and Nutrition. Nutrition in Clinical Practice. Page 1-6